关于实行门诊医保额度跨年度积累,医保报销明年可享三大利好

记者:请您再介绍一下《通知》中规定的门诊医保额度跨年度积累政策。

www.0222.com,按照《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》,自2017年1月1日起,本市对基本医疗保险门诊、住院报销起付线作出调整,同时实行门诊医保额度跨年度积累,具体政策如下:

从市人力社保局获悉,按照《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》和《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》,自2017年1月1日起,参保人员即可享受医保门诊、住院报销起付线调整和门诊医保额度跨年度积累三项政策利好。

褚学震:本市自2016年1月1日起,职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间,当年未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准的,其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分,结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

一、关于调整门诊报销起付线自2016年1月1日起,职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年,且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准,即未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元;连续2年未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元;连续3年及以上未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。

降低门诊报销起付线

参保人员当年结转至次年的门诊医保额度,以截至次年每一次住院时,医保基金支付个人台账记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。并以截至次年12月31日前,个人台账记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用,作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。

连续参保缴费或享受医保待遇满1年,是指在一个自然年度内,按规定参加本市职工医保并连续参保缴费满1年,或按规定参保并享受完整年度的本市职工医保待遇;以及按规定参加本市居民医保,并享受完整年度的本市居民医保待遇。

职工和居民今年没有报销门诊医疗费用,明年可以降低门诊报销起付线,具体调整政策为:自2016年1月1日起,职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年,且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准,即未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元;连续2年未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元;连续3年及以上未报销门诊医疗费用的,次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。

参保人员当年未参保或未连续参保缴费满1年的,当年度门诊医保额度不结转。

连续参保缴费或享受完整年度医保待遇,以截至当年12月31日参保人员全年参保或享受医保待遇状态为准。

同样,如果退休人员连续三年及以上均未报销门诊医疗费,其门诊起付线,70周岁以下人员将由700元降至最低400元,70周岁以上人员将由650元降至最低350元;如果居民医保参保人员连续三年及以上未报销门诊医疗费,其门诊起付线将由500元降至最低200元。

记者:请您举例说明一下。

未报销门诊医疗费用,是指未发生门诊医保统筹基金支付。即:2016年度内未报销本年度门诊医疗费用;2017年及以后年度内,既未报销本年度门诊医疗费用,也未报销上一年度门诊垫付医疗费用。

降低住院报销起付线

褚学震:好的。某职工医保参保人员,2016年连续参保缴费或享受完整年度本市职工医保待遇,截至2016年12月31日,个人医疗费用记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用2500元。

参保人员在享受降低门诊起付线年度内,发生以下报销门诊医疗费情形的,次年门诊起付线在当年标准基础上,按照相应标准予以调整:

职工今年发生政策范围内门诊医疗费用未超过规定标准,明年可以降低住院报销起付线,具体调整政策为:自2016年1月1日起,职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间,当年发生政策范围内门诊医疗费用,在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的,次年住院就医时,第一次住院起付线降至500元,第二次及以上住院起付线取消。当年发生政策范围内门诊医疗费用,以截至当年12月31日,年度医保基金支付个人台账记录数据为准。

2017年1月1日,该参保人员因病住院,其该次住院最高支付标准,将在本市医保政策规定标准(35万元)基础上增加3000元,也就是说2017年该参保人的最高住院标准是35.3万元。

1.只报销本年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元。

同样,如果退休人员当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过2500元,转年其住院起付线也将按照以上标准调整。

记者:作为本市医疗保险方面的专家,您能不能给大家提些建议?

2.只报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年也报销了该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线降低100元。

门诊医保额度跨年度积累

褚学震:好的。

3.只报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年未报销该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元。

职工和居民今年门诊医保未超额度的,余额可以积累到明年及以后,具体调整政策为:自2016年1月1日起,职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间,当年未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准的,其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分,结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

需要提醒大家注意的有两条:

4.
报销本年度门诊医疗费用,同时报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年也报销了该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元。

例如:某职工医保参保人员,2016年连续参保缴费或享受完整年度本市职工医保待遇,截至2016年12月31日,个人医疗费用记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用2500元。2017年1月1日,该参保人员因病住院,其该次住院最高支付标准,将在本市医保政策规定标准基础上增加3000元,也就是说2017年该参保人员的最高住院标准是35.3万元。

一是对于参保人员当年发生的门诊医疗费用,因特殊原因在次年以后年度审核支付或调整支付的,不再作为调整其次年及以后年度门诊起付线、住院起付线和门诊医保额度跨年度积累的依据。

5.
报销本年度门诊医疗费用,同时报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年未报销该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后,最高标准为本市医保政策规定标准。

今年符合条件明年可享新政

二是对同时符合本通知有关规定的参保人员,次年可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累。

6.既未报销本年度门诊医疗费用,也未报销上年度门诊垫付医疗费用的,次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后,最低标准为低于本市医保政策规定标准300元。

政策调整后,意味着今年符合条件的参保人员,2017年即可享受新政。而且符合相关条件的参保人员,可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累,参保人员年度内由在职转退休,次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以调整。同时,政策规定,参保人员在享受降低门诊起付线年度内,只报销本年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元;只报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年也报销了该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线降低100元;只报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年未报销该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元;报销本年度门诊医疗费用,同时报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年也报销了该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高100元;报销本年度门诊医疗费用,同时报销上年度门诊垫付医疗费用,且上年未报销该年度门诊医疗费用的,次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后,最高标准为本市医保政策规定标准;既未报销本年度门诊医疗费用,也未报销上年度门诊垫付医疗费用的,次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后,最低标准为低于本市医保政策规定标准300元。职工医保参保人员在享受降低住院起付线年度内,当年发生政策范围内门诊医疗费用,在职职工超过1500元、退休人员超过2500元,或截至当年12月31日,医保基金支付个人台账记录上一年度发生政策范围内门诊医疗费用,在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的,次年起住院起付线恢复为本市医保政策规定的标准。

所以参保人员切莫在年底突击购药、集中刷卡,否则可能影响到享受报销新政策。省下来的门诊医保额度可以向今后积累,起到更好的保障作用。

参保人员在享受降低门诊起付线年度内,未参保或未连续参保缴费满1年的,次年门诊起付线恢复为本市医保政策规定的标准。

市人力社保局提醒广大参保人员,切莫再年底突击购药、集中刷卡,否则可能影响到享受报销新政策。省下来的门诊医保额度可以向今后积累,起到更好的保障作用。

新报记者 郭晓莹

参保人员在未享受降低门诊起付线年度内,发生以下报销门诊医疗费情形的,次年门诊起付线在规定标准基础上,按照相应标准予以调整:

通讯员 刘俊刘宇君

1.
未报销门诊医疗费用,或只报销上一年度门诊垫付医疗费用的,次年门诊起付线降低100元。

2.
报销本年度门诊医疗费用,或同时报销上一年度门诊垫付医疗费用的,次年门诊起付线标准不变。

年度内在职转退休的人员,次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以相应调整。

二、关于调整职工医保住院报销起付线自2016年1月1日起,职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间,当年发生政策范围内门诊医疗费用,在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的,次年住院就医时,第一次住院起付线降至500元,第二次及以上住院起付线取消。

当年发生政策范围内门诊医疗费用,以截至当年12月31日,年度医保基金支付个人台账记录数据为准。

职工医保参保人员在享受降低住院起付线年度内,发生以下情形之一的,次年起住院起付线恢复为本市医保政策规定的标准:

1.
当年发生政策范围内门诊医疗费用,在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的。

2.
截至当年12月31日,医保基金支付个人台账记录上一年度发生政策范围内门诊医疗费用,在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的。

  1. 当年未参保或未连续参保缴费满1年的。

三、关于实行门诊医保额度跨年度积累自2016年1月1日起,职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间,当年未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准的,其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分,结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

参保人员当年结转至次年的门诊医保额度,以截至次年每一次住院时,医保基金支付个人台账记录其上一年度发生政策范围内门诊医疗费用为计算依据。并以截至次年12月31日前,个人台账记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用,作为逐年累加到以后年度住院医疗费报销最高支付标准的计算依据。

参保人员当年未参保或未连续参保缴费满1年的,当年度门诊医保额度不结转。

四、有关事宜对于参保人员当年发生的门诊医疗费用,因特殊原因在次年以后年度审核支付或调整支付的,不再作为调整其次年及以后年度门诊起付线、住院起付线和门诊医保额度跨年度积累的依据。

对同时符合本通知有关规定的参保人员,次年可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累。

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